Mit dem stetigen Wandel der Arbeitswelt nimmt auch in der Deutschland der traditionell eher niedrige Anteil der selbständig Tätigen laufend zu, so dass in den letzten Jahren ein wachsender Anteil der arbeitenden Bevölkerung in den Genuss dieser vermeintlich bevorzugten Behandlung gekommen ist (1). 

Der erste Versuch, eine kostspielige Rechnung einzureichen, endet jedoch häufig mit einem bösen Erwachen, wenn die Krankenversicherung plötzlich nur einen kleinen Teil der tatsächlich angefallenen Kosten übernimmt. Im Gegensatz zum gesetzlich versicherten Patienten sieht man sich als Privatversicherter direkt den Forderungen der behandelnden Ärzte ausgesetzt und hat in der Regel gerade als Selbständiger, der sich zusätzlich sein eigenes Geschäft erst noch aufbauen muss, weder die Fachkenntnis noch die zeitlichen und finanziellen Ressourcen, sich mit den rechtlichen Fragen auseinanderzusetzen, die sich nun auftun. Diese Sachlage spielt den privaten Krankenversicherern in die Hände, die angesichts steigender Kosten versuchen, die Auszahlungen so gering wie möglich zu halten.

Die Kosten im Gesundheitswesen steigen durch den technischen medizinischen Fortschritt schnell an. Von 2009 bis 2010 stiegen die Ausgaben der privaten Krankenversicherungen um 3,76% (2), während die allgemeine Inflationsrate in Deutschland im Jahr 2009 nur bei 0,4% lag, 2010 bei 1,1% (3).

Für die privaten Krankenversicherungen gibt es im Prinzip zwei Möglichkeiten, diese schnelle Kostensteigerung abzufangen: Zum einen können die Beiträge angehoben werden, zum anderen die Ausgaben gesenkt. Die Beitragssteigerung kann zum Teil dramatische Ausmaße annehmen: Erhöhungen um 30% von einem Jahr zum anderen sind keine Seltenheit. Hier gibt es für die Versicherten Möglichkeiten, durch die Ausübung eines Sonderkündigungsrechts zu einem günstigen Versicherer zu wechseln. Ein ausführlicher Vergleich bzw. eine kompetente Beratung lohnt sich.

Je nach Versicherer wird zum Teil recht aggressiv und mit rechtlich sehr fragwürdigen Mitteln versucht, die auszuzahlenden Summen so klein wie möglich zu halten. Diese Art des "umgekehrten Forderungsmanagements" führt teilweise dazu, dass ganz klar bestehende Forderungen der Versicherungsnehmer auch dann grundsätzlich nicht akzeptiert werden, wenn die Versicherung in gleich gelagerten Fällen schon mehrmals zur Zahlung verurteilt wurde.

Dies beruht auf einer ebenso einfachen wie zynischen Überlegung: Wenn klar bestehende Forderungen mit einer aufwendig klingenden oder auf den ersten Blick teilweise plausiblen Begründung abgeleugnet werden, so kann man davon ausgehen, dass ein nicht unerheblicher Prozentsatz der betroffenen Patienten von vornherein einem Rechtsstreit von vornherein lieber aus dem Weg geht. Die beanstandete Rechnung wird dann eben zum Teil selbst bezahlt und die nicht erstattete Behandlungsform wird eben in Zukunft vermieden.

Ein weiterer Teil beschwert sich gegen die Abrechnung und erhält daraufhin eine vorbereitete ausführliche Begründung, weshalb die Ablehnung durch die Krankenkasse rechtens sei. Ein weiterer Teil der Versicherten akzeptiert die Kürzung daraufhin.

Der Teil der Patienten, der sich durch eine Stellungnahme ihres Arztes, durch ein Anwaltsschreiben oder letztlich sogar gerichtlich wehrt, ist vergleichsweise gering. Im Vergleich zu den Kosten mancher medizinischer Behandlungen sind die Kosten eines Rechtsstreits (nach den gesetzlichen Gebühren lediglich ein kleinerer Anteil des Streitwerts) gering. Das bedeutet, dass die systematische Leugnung auch berechtigter Ansprüche für Krankenversicherungen solange finanziell sinnvoll ist, wie die Kosten der verlorenen Prozesse (und die unwägbaren Kosten des Imageverlustes) geringer sind als die Behandlungskosten.

Was bedeutet dies für Sie als Privatpatient? Generell: Prüfen lassen lohnt sich! Wenn die Krankenversicherung einen Teil Ihrer Rechnung nicht erstattet, empfiehlt sich in jedem Fall eine anwaltliche Prüfung. Insbesondere, wenn abzusehen ist, dass es sich um häufig wiederkehrende Kosten handeln wird (beispielsweise bei krankengymnastischen Maßnahmen und physikalischer Therapie), kann die Weigerung der Krankenkasse Sie schnell teuer zu stehen kommen. Auch eine gerichtliche Geltendmachung Ihrer Forderung kann sich oft lohnen. Im Falle des Obsiegens erhalten Sie außer den Behandlungskosten auch einen Großteil der angefallenen Anwaltskosten von der unterliegenden Krankenversicherung erstattet. Gerade bei typischen "Maschen", zu denen bereits Rechtsprechung vorliegt, sollte man seine berechtigten Ansprüche in jedem Fall durchsetzen.

Was die Begründung einer Leistungskürzung angeht, so lassen sich vier typische Gruppen unterscheiden:

Häufig erhalten Versicherte gerade nach aufwendigen operativen Behandlungen eine Liste mit GoÄ-Ziffern und kurzen Anmerkungen, weshalb die eine Ziffer nicht neben einer anderen abgerechnet werden dürfe, wobei in der Regel der Begriff "Zielleistungsprinzip" fällt. Dabei handelt es sich, vereinfacht gesagt, um die Regel, dass zusätzlich zu der Hauptgebühr für eine bestimmte umfassende Behandlung nicht noch jeder einzelne notwendige Teilschritt als eigene Behandlung gesondert abgerechnet werden darf. Nur die "Zielleistung" soll zählen.

Das ändert jedoch nichts daran, dass besondere Einzelleistungen, die gerade in dem behandelten Einzelfall notwendig waren, gesondert berechnet werden dürfen. Die Hauptziffer der ärztlichen Gebührenordnung GOÄ umfasst eben nur den typischen Standardverlauf einer Behandlung. Da dies natürlich mit einem weiten Auslegungsspielraum verbunden ist, bestreiten Versicherungen gerne die Abrechenbarkeit aller zusätzlich erbrachten Leistungen, oft entgegen der tatsächlichen medizinischen Sachlage. Hier kann oft bereits eine ausführliche Begründung durch den behandelnden Arzt Abhilfe schaffen; nur im Extremfall ist ein gerichtlicher Streit um die Auslegung der GOÄ-Ziffern notwendig.

Ältere Versicherungsbedingungen enthielten teilweise die Klausel, dass lediglich solche Behandlungen erstattungsfähig seien, deren Wirksamkeit zur Behandlung wissenschaftlich erwiesen sei. Über diese Klausel wurden sodann nicht nur Methoden der alternativen Medizin von der Erstattung ausgeschlossen, sondern teilweise auch schulmedizinische Maßnahmen zur Linderung unheilbarer Krankheiten. Auch bei diesen konnten man oft nicht von einer erwiesenen Wirksamkeit zur Behandlung im engeren Wortsinne sprechen.

Diese enge Wissenschaftlichkeitsklausel wurde vom Bundesgerichtshof bereits 1993 für unwirksam befunden (4). Dennoch werden auch heute Methoden der Alternativmedizin immer häufiger von den Versicherern abgelehnt. Begründet wird dies nun über den Begriff der "medizinischen Notwendigkeit": Die meisten Versicherungsverträge sehen vor, dass die Kosten medizinisch notwendiger Behandlungen erstattet werden. Diese Notwendigkeit wird von den Versicherern nun zunehmend dahingehend ausgelegt, dass etwa bestimmte Behandlungen eines Heilpraktikers nicht medizinisch notwendig seien, da ihre Wirksamkeit nicht wissenschaftlich erwiesen sei.

Letztlich handelt es sich dabei um eine Wiedereinführung der Wissenschaftlichkeitsklausel. Dementsprechend haben die bisher mit derartigen Fällen befassten Gerichte auch zumeist zugunsten der Patienten entschieden (5).

Ein anderes häufiges Verfahren zur Kostenbeschränkung ist die Beschränkung der erstattungsfähigen Beträge auf bestimmte Sätze, entweder durch vertragliche Regelung oder einfach im Wege einer (falsch verstandenen) Vertragsauslegung.

So findet sich in den Versicherungsbedingungen häufig eine Klausel, wonach die Kosten für physikalische Therapie nur in der Höhe erstattet werden, wie sie ein Arzt für die gleiche Behandlung nach der GOÄ verlangen könnte.

Die Klausel zielt natürlich darauf ab, dass die GOÄ-Sätze für physikalische Therapie häufig deutlich niedriger sind, als das von einem Physiotherapeuten für die gleiche Behandlung abgerechnete Honorar. Die Gründe hierfür sind vielfältig; vor allem sind Arztpraxen eben im Regelfall nicht als reine Behandlungsräume für physikalische Therapiemaßnahmen konzipiert. Die ärztliche Praxisorganisation und der Behandlungsablauf sind gänzlich anders als dies bei physiotherapeutischen Praxen der Fall ist.

Für den Versicherungsnehmer ist dies natürlich nicht ersichtlich. Im Gegenteil: Die Bezugnahme auf ärztliche Gebühren (in der Bevölkerung allgemein als teuer verschrieen), suggeriert hier vielmehr eine besonders großzügige Erstattungspraxis. Erst nach der ersten Abrechnung physikalischer Therapiemaßnahmen geht den Versicherungsnehmern auf, was für eine Beschränkung in dieser Regelung zu sehen ist.

Eine stillschweigende Beschränkung auf die GOÄ-Sätze wurde in der Rechtsprechung bereits verschiedentlich für unwirksam erkärt (beispielsweise OLG Karlsruhe, 06.12.95, Az: 13 U 281/93). Auch bei einer ausdrücklichen vertraglichen Beschränkung stellt sich die Frage, ob diese nicht als unwirksame Allgemeine Geschäftsbedingung zu betrachten ist. Je nach Einzelfallsituation kann sich auch hier ein Rechtsstreit lohnen.

Eindeutiger ist die Lage hingegen bei der ebenfalls nicht seltenen Praxis, die Kosten für einzelne Behandlungsmaßnahmen auf die von der Beamtenbeihilfe anerkannten Sätze zu beschränken. Hierfür gibt es häufig keinerlei Grundlage im Vertrag; die Versicherungen berufen sich darauf, dass die Beihilfesätze einen Anhaltspunkt für die marktübliche Höhe der Behandlungskosten gebe, so dass die darüberhinausgehenden Behandlungskosten zwangsläufig überhöht und nicht erstattungsfähig seien.

Diese (abenteuerliche) Argumentation wurde in der Rechtsprechung bereits wiederholt und von verschiedenen Gerichten zurückgewiesen(6). Dennoch wird sie von Krankenversicherungen immer wieder angewendet — hier baut man ganz offensichtlich auf den oben beschriebenen Effekt, dass es ausreicht, wenn nur genügend Leute auf die Durchsetzung Ihrer Rechte verzichten.

Im Falle einer Weigerung der privaten Krankenversicherung, Behandlungen in vollem Umfang zu erstatten, sollten Sie auf keinen Fall "einfach so" auf Ihre teuer erkauften Ansprüche verzichten. Eine anwaltliche Überprüfung der Abrechnung ist in jedem Fall dringend zu empfehlen. Die hierbei entstehenden Kosten sind im Vergleich zu den strittigen Behandlungskosten meist geringer als erwartet und werden noch dazu in der Regel von der Rechtsschutzversicherung übernommen.

Haben Sie Fragen? Wir haben langjährige Erfahrung in der Vertretung von Patienten und Behandlern gegenüber Versicherern. Gerne helfen wir Ihnen, Ihre berechtigten Ansprüche durchzusetzen.

Ihr Anprechpartner:

Roland Weede

(1) Allein in den Jahren 1991 bis 2010 stieg die Zahl der Selbständigen in Deutschland um 40,1% (Quelle: Institut für Mittelstandsforschung, http://www.ifm-bonn.org/index.php?id=107).

(2) Quelle: Verband der Privaten Krankenversicherung: Zahlenbericht der Privaten Krankenversicherung 2010/2011, S. 56; abrufbar unter https://bestellungen.pkv.de/w/files/broschueren/zahlenbericht_2010_2011.pdf

(3) Quelle: Statistisches Bundesamt; Pressemitteilung Nr.013 vom 14.01.2011

(4) Bundesgerichtshof Az. IV ZR 135/92, BGHZ 123, 83

(5) So z.B. Amtsgericht München (Az. 113 C 20547/93), Oberlandesgericht Koblenz (Az. 10 U 1437/07), Amtsgericht Münster (15 O 461/07).

(6) Bundesgerichtshof, Urteil 12.12.2007, Az. IV ZR 130/06 und 144/06, AG Frankfurt 30.03.2009 Az. 29 C 2041/07-86